Un reciente paper publicado en Calcified Tissues
International ha puesto de manifiesto el problema de la elección de la
población de estudio a la hora de poner en marcha un ensayo clínico.
Como sabéis todo ensayo clínico
debe tener al menos dos grupos de
estudio, uno que actuará como control y otro que actuará como grupo
tratamiento. En el caso del alendronato, un fármaco que se utiliza para tratar
la baja masa ósea (por ejemplo en casos de osteoporosis), el ensayo clínico
podría tener un grupo control (tratado con otro fármaco distinto) y un grupo
tratamiento en el que se utilizara el alendronato. Si seguimos a los
participantes durante un tiempo y medimos la variación de la masa ósea desde el
inicio del ensayo al final podremos saber si el fármaco funciona mejor o peor (o
similar) al que estamos probando en el grupo control. Hasta la fecha los
ensayos que se han puesto en marcha con alendronato indican que es un fármaco que
funciona razonablemente bien. Sin embargo, en este diseño hay una cuestión que
no hemos tenido en cuenta ¿Cuáles deben
ser las características de las personas que participan en el estudio? Ahí
surge el problema. Se puede montar el ensayo utilizando una población de
estudio que sea muy diferente de la que va a utilizar después el fármaco en la vida real, en un ejemplo radical,
supongamos que decidimos montar el ensayo con jóvenes de 25 a 30 años mientras
que este fármaco está previsto que sea usado por adultos con edades superiores
(generalmente) a los 50-55 años (cuando la masa ósea empieza a decaer). De esa
forma, tienes bastantes posibilidades de que el ensayo clínico sea exitoso, esa
población elegida probablemente (debido a su juventud) responda de manera más
efectiva al fármaco.
Ahora pensar que se pueden elegir
las poblaciones de estudio de nuestros ensayos con matices más sutiles, no con
diferencias de edades tan radicales. Eso es lo que han puesto de manifiesto Reyes y colaboradores ,
y es que ellos han visto que los pacientes españoles o daneses que inician el
tratamiento oral con alendronato tienen un perfil que no coincide con los incluidos
en el ensayo clínico Fracture
Intervention Trial (FIT) el primer ensayo clínico aleatorizado sobre la
utilidad del alendronato. En la práctica solamente
el 50% de los pacientes que toman este fármaco coinciden en características con
los que fueron incluidos en el ensayo FIT y son, por tanto, en los que se
sabe a ciencia cierta que el fármaco tiene una utilidad.
Un problema importante (al que hacía
referencia anteriormente de manera muy exagerada) es que los pacientes ancianos
son frecuentemente excluidos de los ensayos clínicos. Una revisión publicada en 2011 indicó
que la mayoría de los ensayos clínicos excluyen a la población anciana ya sea
de manera directa (exclusión por edad) o por la presencia de comorbilidades. La
cuestión es que en el fármaco que nos atañe la población diana suele tener más
de 80 años de edad (población diana para el tratamiento con bifosfonato) que es
donde realmente se produce un aumento elevado del riesgo de fractura (por
diferentes razones).
Lo que se pone de manifiesto es
que la población final que se utilice en el estudio tiene que ser lo más
semejante posible a la que sea diana del tratamiento de forma que se pueda
predecir el efecto del mismo con la suficiente evidencia. En la práctica cuando
esto no ocurre la validez externa del
ensayo queda cuestionada.
